ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	相手ホースのカバーを外したら
どうなった	パッキンが外れていたので装着し直した
原因	パッキンが緩くなっていた？
対策	意識をもって指差呼称をする

評価

役職	コメント
課長
係長	ホースの装着前にガスケットの確認よろしくお願いします。
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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