ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	マンホールを開けようと
どうなった	踏ん張ったら足が滑った
原因	天板上が雨で濡れていた
対策	足元確認して作業する

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長	足元には注意して作業を行ってください。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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