ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	パレット載せ替え作業中に
どうなった	フォークリフトが動かしていたフレコンバッグに接触しそうになった
原因	フォークリフトの近くを移動していた
対策	倉庫内は屋外より狭いため、移動の際はフォークリフトがどこを走行しているか確認する

評価

役職	コメント
課長
係長	相互確認・声掛けの実施を確実に御願いします。
主任
班長	リフトの動きに注意し、周囲の確認をお願いします。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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