ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	ドラム横持ち
どうなった	リフトの後ろタイヤが路面の穴に入りそうになった。
原因	路面不良
対策	路面の補修

評価

役職	コメント
課長
係長	作業エリアの路面確認をしてください
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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