ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	トラックからドラム缶を降ろす作業時に
どうなった	リフトのタイヤが白線の上でスリップした
原因	雨で濡れていた
対策	滑りやすい所では注意する

評価

役職	コメント
課長	白線上は滑り易いので注意しましょう。
係長	路面状態を確認しましょう
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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