ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	新缶荷卸作業の時、パレット積みの新缶をフォークリフトでテント倉庫内に運搬後、後進しようとしたら
どうなった	リフト後方を通行していた立会作業者と接触する
原因	リフトの真後ろにいて気付くのが遅れた
対策	後方確認を行う

評価

役職	コメント
課長	バックの動作に入る前に後方確認の徹底をお願いします。
係長	後方の安全運転を行ってから後進運転を開始する事。
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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