ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	フォークリフトでメイン道路からMR係へ左折しようとしたら
どうなった	リフトの左後方を走行していた自転車と接触する
原因	左折する時に確認を怠った
対策	巻き込み確認を行う

評価

役職	コメント
課長	周囲確認を適切に行いましょう。
係長	右左折時の巻き込みの無い様、安全確認をしっかり行う事。
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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