ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	吸い上げ品を荷卸していたら
どうなった	リフトの後ろを通られてヒヤリした
原因	通行人の存在に気づくのが遅かった
対策	後ろに下がる前に後方確認

評価

役職	コメント
課長	バックの動作に入る前に確認の徹底をお願いします。
係長	後方確認をお願いします
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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