ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	トラックで走行中
どうなった	ポールに接触しそうになった
原因	工事してあり、とにかく狭かった
対策	スピードをかなり落とし慎重に運転する

評価

役職	コメント
課長	注意し走行をお願いします。
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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