ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	リフトにて走行中
どうなった	目の痛みと喉の痛みを感じた
原因	その付近に何かのガスが漂っていた
対策	何かの作業で漏れているのであれば、連絡して改善してもらう

評価

役職	コメント
課長	次に気付いた時は現場担当者か自職場の上長に直ぐにご報告をお願いします。
係長	臭気がした際は、直ちにその場から離れ報告を。
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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