ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	左折しようとしたら
どうなった	自転車とぶつかりかけた
原因	自分がよそ見をしてしまった
対策	よそ見をせず左右確認して進む

評価

役職	コメント
課長	交差点での右左折時は必ず周囲の状況確認をして安全運転してください
係長	周囲をよく確認しておきましょう。よそ見はしないこと。
主任	運転中はよそ見をせず周囲の確認をするように心がけましょう
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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