ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	白線上に太い番線が落ちていて
どうなった	タイヤで踏みそうになった
原因	業者さんが落とした？
対策	踏まないように端によせた

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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