ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	入庫チェック
どうなった	荷降ろしリフトと接触する
原因	周囲の確認不足
対策	共同作業時のルールの再認識

評価

役職	コメント
課長
係長
主任	フォークリフトの動きに注意御願いします。又、フォークリフト運転者も声掛けを行い、注意を促すよう御願いします。
班長	リフトマン、作業員、相互に確認をお願いします。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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