ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	荷降ろし場に接車しようとバックしていた際
どうなった	左側に寄せ過ぎて配管に接触しそうになる。
原因	バックモニターに意識がいっていた。
対策	バックモニターとサイドミラーで確認する。

評価

役職	コメント
課長	不安な場合は、一度停車し目視で確認すること
係長
主任
班長	注意して接車して下さい。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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