ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	ボルト・ナットを緩めようとしたら
どうなった	スパナが外れて転落する
原因	スパナがボルト・ナットによくかかっていなかった
対策	ボルト・ナットにスパナがかかっているのを確認して緩める

評価

役職	コメント
課長	手先に注意し作業しましょう。
係長	すかされには注意しましょう
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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