ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	センター内を移動中
どうなった	砂溜まりに足を乗せたら滑り転倒した
原因	砂が溜まっていた
対策	足元に注意する

評価

役職	コメント
課長
係長	路面の状態を確認して移動しましょう
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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