ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	トラックからフォークリフトで、パレット積みのフレコンバッグを荷卸中に後進していたら
どうなった	設置してあるポールに接触する。
原因	後進する時に目測を見誤った。
対策	確認をよく行う。

評価

役職	コメント
課長	KY運転を心掛けて下さい。
係長	フォーク上の荷の状況も注意が必要ですが、後方の安全確認等も確実にお願いします。
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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