ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	左手にバックを持ち歩行中
どうなった	側溝のわずかな段差に足を取られ、転倒しそうになった
原因	右手を骨折していたので利き手が使えずバランスがとりづらかつた
対策	バックをリュックにかえて両手を空くようにした

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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