ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	OB門の方に渡る時
どうなった	自転車と接触しようとした。
原因	見え難い為
対策	気を付けながら良く確認する。

評価

役職	コメント
課長
係長	一旦停止で良く確認しましょう。
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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