ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	連絡車で合成門を出ようとした所
どうなった	左側から自転車が逆走してきてぶつかりそうになった
原因	自転車の逆走に気づくのが遅かった
対策	左右よく確認する

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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