ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	リフトで倉庫から出ようとしたら
どうなった	外からきた作業者とぶつかりそうになった
原因	一時停止はしたが油断していた
対策	一時停止はしていてもゆっくり油断せずに出入りをする

評価

役職	コメント
課長	リフト・・・一旦停止→周囲確認呼称→ゆっくり通行歩行者も安全確認する事
係長	対策を確実に御願いします。
主任	対策の実施御願いします。
班長	リフトマン、作業員共に動きに注意し作業お願いします。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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