ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	左折しようとしたら
どうなった	前の車にぶつかりかけた
原因	車間距離が近かった
対策	車間距離を取る

評価

役職	コメント
課長	車間距離は十分に確保しておいてください
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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