ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	移動していたら
どうなった	床の段差に気付かず躓き転倒する。
原因	床の老朽化による段差
対策	段差箇所へ目立つ用に目印をつける。

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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