ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	掲示物を見ようと中に入ったら
どうなった	床板に躓き転倒しそうになった
原因	建屋老朽の為、床板が盛り上がっていた
対策	注意喚起の印をつける。

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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