ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	車で走行中
どうなった	歩行者が横切ろうと車道に出て来たのでブレーキをかけて回避した
原因	急な飛び出し
対策	前方注意

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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