ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	ホース付け替え
どうなった	ホースを持ったまま転倒しそうになった
原因	足元に違うホースがあり躓いた
対策	足元確認する

評価

役職	コメント
課長
係長	足元の安全を確保し作業しましょう。
主任
班長	気を付けて作業して下さい。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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