ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	走行中に段ボールが落ちていて風で進行方向に現れてヒヤリ
どうなった	ギリギリで避けてヒヤリ
原因	高速道路で止まれなかった為
対策	先の道路状況に注意して走行する

評価

役職	コメント
課長	周囲の状況に注意して走行しましょう
係長	周囲の状況をよく見て走行しましょう。
主任	周囲の確認をし走行するようにしましょう。
班長	道路情報板に落下物注意など出ている時があります、情報板も見るようにしてください。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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