ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	段差をのぼっていたら
どうなった	躓いて転倒した。
原因	コンクリが剥がれて鉄筋が剥き出しになっているため
対策	補修工事を行う、または、通らない。

評価

役職	コメント
課長	他にも設備補修の必要箇所があれば報告願います。
係長	確認しました。デンカ側へ依頼します。
主任	危険個所がある場合はすぐに報告をお願いします。
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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