ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	作業場まで歩いていた時に
どうなった	通路に開いた穴に足が引っかかり転倒した
原因	アスファルト舗装に穴があいている
対策	補修する

評価

役職	コメント
課長	補修予定です。
係長	路面状態に気を付け、足元注意でお願いします
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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