ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	通過しようとしたら
どうなった	横切ろうとした作業員と衝突しそうになった
原因	一時停止をしていなかった
対策	必ず一時停止し、指差し呼称をする

評価

役職	コメント
課長	死角がある場所では必ず一旦停止して安全確認を実施する事。倉庫での出入りは出来ればバックで行なう様にして下さい。
係長	リフト作業で倉庫に出入りする際は、入口付近に人がいないか確認して出入りする事。
主任
班長	周囲の安全確認よろしくです。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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