ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	３車線の一番右側を走行していたら
どうなった	一番左車線から方向指示器なしで、２車線変更してきて接触しそうになった
原因	方向指示器なしで、割り込みしてきたため
対策	かもしれない運転をする

評価

役職	コメント
課長	周囲の状況に注意して走行しましょう
係長	周囲の状況をよく見ながら運転しましょう（わき見運転をしない）
主任	交通マナーが悪い人はいますかもしれない運転を心がけましょう
班長	かもしれない運転をお願いします。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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