ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	バックで車両を入れていたら
どうなった	左ミラーが扉に当たりそうになった
原因	左ミラーの距離感の確認不足
対策	ミラーばかりみらずミラーが当たらないかも確認する

評価

役職	コメント
課長	狭い場所や暗い場所への接車時は必ず周囲の確認を行い注意して接車してください
係長	設備接触のないよう、注意して接車しましょう
主任	少し狭くて見えづらい場所ですけど確認し接触しないようにしましょう
班長	こちらの倉庫は暗くて視界が悪いです。落ち着いて安全確認をお願いします。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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