ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	夜交差点を通り過ぎようとしたら
どうなった	左横から自転車が突っ込んできた
原因	自転車の信号無視
対策	信号無視して来るかも知れない及び周りに注意して走行する

評価

役職	コメント
課長	夜間は気付くのが遅れる可能性がありますので、注意し走行しましょう。
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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