ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	社用車を後退させようとしたら
どうなった	後ろに止まっていたローリーに接触しそうになった
原因	後方確認不足
対策	ミラーと目視で安全確認する

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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