ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	積込作業で必要な為、昇降台を搬送していたら
どうなった	緩んでいたキャスターのネジが外れ、転倒した
原因	使用前の確認不足
対策	使用前にネジの緩みがないか確認、緩い時は締め直してから使用する

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長	使用する器具や資材に不備や異常がある際は、使用禁止、報告をお願いします。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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