ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	会社へ出勤しようと、大牟田駅前の交差点を通過しようしていたら
どうなった	自転車と接触しそうになった。
原因	猛スピードで自転車が横断歩道を渡ろうとしていたことに気付かなかった。
対策	左右の確認と、かもしれない運転を心掛ける

評価

役職	コメント
課長	「郵便局側から駅に向かう自転車」等、どの信号のどの方向か記載いただくとうれしいです。ロータリー系のヒヤリは取りまとめて、役所などに提出する予定です。宜しくお願いいたします。
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

戻る