ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	走行していたら
どうなった	タイヤがバーストした
原因	落下物を踏んた
対策	周囲の状況に注意して回避する、

評価

役職	コメント
課長
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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