ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	走行車線へ戻ろうと車線変更した
どうなった	死角にいた乗用車に気付かず、接触しそうになった
原因	死角の確認が不十分だった。ミラーだけで判断した。
対策	ウインカーを早めに出す。ミラーと目視で死角を確認してから車線変更する。

評価

役職	コメント
課長
係長	高速道路走行時は、後方にも充分に注意しましょう。
主任	ミラーだけでなく、目視での確認も忘れずにお願いします。
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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