ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	サンターの倉庫の中から雑巾を取っていたら
どうなった	虫が落ちてきた為後ろに下がって避けたら倉庫内の柱にふくらはぎをぶつけた
原因	後ろを確認せづに下がった為
対策	後ろを確認して下がるようにする

評価

役職	コメント
課長
係長
主任	咄嗟の行動で怪我につながる事が多いので落ち着いて行動できるように、危険予知を心掛けてください。
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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