ヒヤリハット報告書
基本情報
部（課）名
提出者氏名
タイトル
報告区分
区分
いつ
誰
自分
同僚
その他
どこで
なにをしようとしたら
道路を横断しようとしたら
どうなった
乗用車と接触
原因
確認不足
対策
左右をしっかり見て横断する
評価
役職
コメント
課長
係長
歩行時でしょうか。気を付けましょう。
主任
公道を走行する際は特に注意し確認の徹底をお願いします。
班長
印鑑エリア
課長
課長押印
係長
係長押印
主任
主任押印
班長
班長押印
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