ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	ヘルメットをかぶったら
どうなった	透視面かガタついていた
原因	固定するネジが緩んでいた
対策	ネジを締めた

評価

役職	コメント
課長
係長	作業前に保護具の点検をお願いします。
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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