ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	歩いていたら
どうなった	地面に穴が空いていてつまづいた
原因	足元を確認していなかった
対策	足元注意

評価

役職	コメント
課長	ウレタン内の路面で悪い箇所があるので、足元注意で移動しましょう。
係長
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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