ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	荷卸作業でトラックから荷を指定の場所に置きバックしようとしたら
どうなった	合図なしに現場リフトが後ろを通りヒヤっとした
原因	作業中に入って来ないだろうと過信していた
対策	事前に入らないようにお願いしておく

評価

役職	コメント
課長	バックする際は、後方確認の徹底をして動き出す様にお願いします。
係長
主任	バックする際、後方確認の継続をお願いします。
班長	周囲の安全確認をよろしくお願いします。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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