ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	荷卸しの為スライダーリフトに乗り荷卸しをしようとしたら
どうなった	シリンダーからオイル漏れがあった。
原因	経年劣化によるパッキンの割れ。
対策	始業前点検時の確認を確実に実施し、不備・不明点がある際は直ちに報連相を実施する。

評価

役職	コメント
課長
係長	対策の実施を確実にお願いします。
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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