ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	荷積みをしようと、後退していたら
どうなった	構内から出て行こうとする、業者の車両と接触しそうになりヒヤリとした。
原因	周囲の確認が、不十分だった為。
対策	後退する時は特に周囲の確認、車両や人の動きを予測して動くようにする。

評価

役職	コメント
課長	バックの際は、特に慎重に走行しましょう。
係長	後進運転の前に後方の安全確認を確実に行う事。
主任
班長	誘導者が来てから後進お願いします。

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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