ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	架台の下を掃除しようとしたら
どうなった	架台に頭をぶつけた
原因	架台の下に入って作業したため。頭上注意を怠ったため。
対策	架台の下に入らない。ヘルメットを必ず着用し頭上に注意しながら作業する。

評価

役職	コメント
課長	狭い場所で作業を行う際、事前にKYを
係長	保護具を正しく着用し作業を宜しく御願いします。
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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