ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	ウレタンセンター移動中に
どうなった	足元に開いた穴に足先が引っ掛かり転倒した
原因	雨で路面の穴が解らなかった
対策	路面の穴は注意する

評価

役職	コメント
課長
係長	路面状態に注意してください
主任
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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