ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	バイクで移動していたら
どうなった	路面破損箇所の段差にタイヤが入りヒヤリとした
原因	段差を見誤り走行してしまった
対策	路面状態をしっかり確認する

評価

役職	コメント
課長
係長	路面状態に注意しましょう
主任
班長	状態の悪い箇所があるので注意してください

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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