ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	バック接車をしようとした際
どうなった	横切ったリフトに気付かず接触
原因	周囲の確認を怠っていた
対策	バックモニター、サイドミラー、目視確認の徹底

評価

役職	コメント
課長
係長	後方確認のとれる、最徐行にて接車してください。
主任	確認・最徐行でお願いします。
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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