ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	右側の停車中の車を避けようとしたら
どうなった	左側のミラーが当たった
原因	左側の確認を怠った
対策	左右確認

評価

役職	コメント
課長	車間距離が近い時は低速でしっかり確認して下さい。
係長	道路の幅が狭い時は徐行し確認しましょう
主任
班長	自車の周りを十分に確認してください

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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